Ces renseignements nous sont utiles afin de pouvoir construire votre dossier de prise en charge financière, merci par avance de nous le retourner dûment complété, par la suite nous n'aurons plus à vous le redemander (sauf si changement d'adresse etc...) certains champs ne sont pas obligatoires...
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Si vous validez votre formulaire sur un téléphone mobile ,il se peut qu'il faille appuyer plusieurs fois sur le bouton pour que cela fonctionne,merci par avance...